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开放性脊柱脊髓损伤清创术⑵三踝骨折应先取俯卧位



4.三踝骨折,其后踝骨折超过胫骨下关节面的1/3者

踝关节骨折切开复位内固定术 踝关节骨折包括单踝、双踝、三踝骨折、踝上骨折和胫骨下关节面前缘骨折等这些骨折都可以合并内、外侧副韧带、胫腓联合韧带断裂,还可以合并胫腓下关节分离,或距骨脱位踝关节骨折除踝上骨折外,均有关节内骨折,此外,踝关节的关节面比髋关节和膝关节小,但负重则大于髋、膝关节因此,踝关节骨折如治疗不当,极易引起损伤性关节炎由于上述原因,踝关节骨折的治疗要求尽量达到解剖复位,并尽早进行功能锻炼,使骨折部位能经常受距骨体的模造,则骨折愈合后能更符合关节活动的要求因此,手法复位、小夹板固定较能满足上述要求,可作为踝关节骨折治疗的首选方法但手法复位失败和陈旧性骨折等仍需手术治疗 [适应证] 1.内踝骨折,两骨折端之间有软组织嵌入者 2.双踝骨折手法复位失败者 3.单踝或双踝骨折合并胫腓下关节分离,闭合复位未成功者 5.有移位的陈旧性骨折 [术前准备] 1.骨折部位有明显肿胀者,应抬高患肢促使肿胀消退 2.骨折部位有擦伤或水泡者,应当用注射器将水泡抽瘪,待擦伤完全愈合,水泡干瘪,表皮脱落后,方可手术 3.踝关节骨折多用螺钉作内固定,术前应根据x线片选妥长短合适的螺钉 [麻醉] 腰麻或硬膜外麻醉 [手术步骤] (一)内踝骨折 1.体位仰卧位,患肢外旋;或侧卧于患侧,两膝间垫以软枕,双足分开,使伤侧内踝向上 2.切口、显露沿内踝前外侧作弧形切口,长约4~5cm,下行向后绕过内踝远端[图1⑴].切开皮下组织时,注意勿损伤大隐静脉及隐神经向后翻开皮瓣,即可显露骨折,骨折远端经常向前移位分离内踝后侧时注意勿伤及胫后肌及其腱鞘[图1⑵]. 3.复位复位前,先用巾钳夹住骨折块稍加牵引,显露关节腔,清除腔内血肿和碎骨屑,仔细探查骨折端间有无软组织嵌入,如有软组织嵌入,应作分离后取出复位时,助手牵引,术者用巾钳夹住骨折块帮助复位,并纵向夹住骨折两端保持复位[图1⑶]. 4.内固定较大的骨折块多用螺钉固定,小骨折块只可用克氏针内固定在骨折块中心先钻一孔,然后与胫骨纵轴成45°角,斜向对侧钻孔和拧入螺钉(或钻入克氏针)[图1⑷]陈旧性骨折应作骨钉移植,以促进愈合 (二)外踝骨折 沿腓骨下段前缘绕过外踝下端作弧形切口,长短根据骨折高低而定[图2⑴],注意勿伤及腓骨肌腱及其腱鞘显露骨折块后,按内踝骨折手术步骤将其复位及内固定[图2⑵]. (三)后踝骨折 取俯卧位,小腿前面垫沙袋,以便术中活动踝关节根据骨折块的位置,作跟腱内或外侧切口,长约6~8cm.将跟腱拉向一侧,切开腓骨肌与屈长肌间的脂肪组织,将肌肉向两侧拉开(外位屈长肌腱时要注意保护位于其内侧的胫后血管、神经),即可显露胫、距骨的后面[图3⑴⑵].然后,用巾钳将骨折块复位,再在骨折块的后面施加压力,使两折面紧密接触,并用螺钉内固定较大的后踝骨折块可用2枚螺钉加强固定[图3⑶]. [术中注意事项] 1.术中必须注意关节面的解剖复位复位后,应将踝关节作背伸及跖屈活动,观察活动有无障碍如有障碍,提示复位不良有条件时,复位后摄正、侧位x线片,证实解剖复位后再用螺钉内固定 2.临床上多见双踝或三踝骨折,而且常合并胫腓关节分离或距骨脱位因此,应结合具体骨折,灵活应用一般原则大致如下: ⑴双踝骨折先行内踝的切开复位内固定,外踝骨折可试手法复位,如失败,再行切开复位 ⑵三踝骨折应先取俯卧位,复位内固定后踝骨折,复位时助手应将伤足向前牵引,先整复距骨的后脱位,并在牵引下术者复位和内固定后踝;然后改仰卧位,复位固定内、外踝 ⑶内踝骨折合并胫腓关节分离和腓骨下段骨折时,应先切开腓骨下端,直视下复位腓骨及胫腓下关节,用螺钉贯穿固定胫腓下关节[图4],以保证踝穴的正常宽度然后切开复位内踝骨折 [术后处理] 踝关节骨折术后应用石膏托外固定于功能位(踝屈90°,足中立),抬高伤肢术后10~14日拆线,换管形石膏固定,即可持拐下地,不负重行走8~10周后骨折多已愈合,可去外固定,进行功能锻炼,但半年内应注意避免扭伤








































































































































































































































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